Aanmelden volwassenen

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode en Woonplaats*

Burgerservicenummer*

Geboortedatum*

Uw email*

Telefoonnummer*

Huisarts*

Verwijzer*

Indien u gebruik wilt maken van de vergoede zorg: **
Heeft u een verwijsbrief waarop een vermoeden van een diagnose vermeld staat?*
JaNeen.v.t.

Wat is de hulpvraag?*

Hoe lang bestaan de huidige klachten?*

Is er eerdere hulpverlening ingezet? Zo ja, wat?*

* Alle velden moeten verplicht ingevuld worden

** Om aanspraak te maken op de vergoede zorg dient u te beschikken over een verwijsbrief waarop een vermoeden van een DSM diagnose vermeld staat. U kunt voor een verwijsbrief terecht bij uw huisarts of het jeugdteam van uw gemeente. Het is ook mogelijk om zonder tussenkomst van een verwijzer hulp te ontvangen, in dit geval is er sprake van onvergoede zorg.

Praktijk voor Generalistische Basis GGZ voor volwassenen en kinderen